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You)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 672.74 423.84 Tm (c)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 677.66 423.84 Tm (an)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 691.35 423.84 Tm (v)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 696.27 423.84 Tm (i)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 698.45 423.84 Tm (ew)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.4 410.07 Tm (the)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 13.02 410.07 Tm (G)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 20.68 410.07 Tm (l)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 22.86 410.07 Tm (ossa)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 43.65 410.07 Tm (r)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 46.93 410.07 Tm (y)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 54.58 410.07 Tm (at)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 62.79 410.07 Tm ( www.emblemhealth.com or call)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 204.43 410.07 Tm (1-800-624-2414)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 277.19 410.07 Tm (to request a copy)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 352.7 410.07 Tm (.)Tj ET 0.02745 0.45882 0.65882 RG 17.8 w -5.4 396.56 m 125.25 396.56 l S 0.001 w 17.8 w 126 396.56 m 287.25 396.56 l S 0.001 w 17.8 w 288 396.56 m 723.75 396.56 l S 0.001 w 0.93725 0.97647 1 RG 55.08 w -5.4 331.08 m 125.25 331.08 l S 0.001 w 55.08 w 126 331.08 m 287.25 331.08 l S 0.001 w 55.08 w 288 331.08 m 723.75 331.08 l S 0.001 w 41.31 w -5.4 253.85 m 125.25 253.85 l S 0.001 w 41.31 w 126 253.85 m 287.25 253.85 l S 0.001 w 41.31 w 288 253.85 m 723.75 253.85 l S 0.001 w 68.85 w -5.4 155.97 m 125.25 155.97 l S 0.001 w 68.85 w 126 155.97 m 287.25 155.97 l S 0.001 w 68.85 w 288 155.97 m 723.75 155.97 l S 0.001 w /F1 12 Tf 1 1 1 rg BT 1 0 0 1 0 392.6 Tm (Important Questions)Tj ET /F1 12 Tf BT 1 0 0 1 131.4 392.6 Tm (Answers)Tj ET /F1 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 392.6 Tm (Why this Matters:)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 -3.6 375.72 Tm (Wh)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 11.7 375.72 Tm (at)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 23.18 375.72 Tm (is)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 34.13 375.72 Tm (th)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 43.42 375.72 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 51.63 375.72 Tm (o)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 57.64 375.72 Tm (v)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 63.11 375.72 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 68.58 375.72 Tm (rall)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 -3.6 361.95 Tm (d)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG -3.6 360.24 m 2.41 360.24 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 2.41 361.95 Tm (e)Tj ET [] 0 d 0.879 w 2.41 360.24 m 7.88 360.24 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 7.88 361.95 Tm (du)Tj ET [] 0 d 0.879 w 7.88 360.24 m 19.91 360.24 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 19.91 361.95 Tm (c)Tj ET [] 0 d 0.879 w 19.91 360.24 m 25.38 360.24 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 25.38 361.95 Tm (t)Tj ET [] 0 d 0.879 w 25.38 360.24 m 28.66 360.24 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 28.66 361.95 Tm (i)Tj ET [] 0 d 0.879 w 28.66 360.24 m 31.39 360.24 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 31.39 361.95 Tm (b)Tj ET [] 0 d 0.879 w 31.39 360.24 m 37.4 360.24 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 37.4 361.95 Tm (le)Tj ET [] 0 d 0.879 w 37.4 360.24 m 45.61 360.24 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 45.61 361.95 Tm (?)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 368.97 Tm ($0)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 368.97 Tm (See the Common Medical Events chart below for your costs for services this)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 628.15 368.97 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0 RG 628.15 367.26 m 646.76 367.26 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 646.76 368.97 Tm ( covers.)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 340.55 Tm (A)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 3.5 340.55 Tm (re)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 15.54 340.55 Tm (th)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 24.82 340.55 Tm (ere)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 42.33 340.55 Tm (ser)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 57.1 340.55 Tm (v)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 62.58 340.55 Tm (ic)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 70.79 340.55 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 76.26 340.55 Tm (s c)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 89.94 340.55 Tm (o)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 95.95 340.55 Tm (ve)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 106.9 340.55 Tm (r)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 110.72 340.55 Tm (ed)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 326.78 Tm (b)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 2.41 326.78 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 7.88 326.78 Tm (fo)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 17.17 326.78 Tm (re)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 29.21 326.78 Tm (y)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 34.68 326.78 Tm (o)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 40.69 326.78 Tm (u m)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 58.19 326.78 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 63.66 326.78 Tm (et y)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 80.62 326.78 Tm (ou)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 92.64 326.78 Tm (r)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 -3.6 313.01 Tm (d)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG -3.6 311.3 m 2.41 311.3 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 2.41 313.01 Tm (e)Tj ET [] 0 d 0.879 w 2.41 311.3 m 7.88 311.3 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 7.88 313.01 Tm (du)Tj ET [] 0 d 0.879 w 7.88 311.3 m 19.91 311.3 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 19.91 313.01 Tm (c)Tj ET [] 0 d 0.879 w 19.91 311.3 m 25.38 311.3 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 25.38 313.01 Tm (t)Tj ET [] 0 d 0.879 w 25.38 311.3 m 28.66 311.3 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 28.66 313.01 Tm (i)Tj ET [] 0 d 0.879 w 28.66 311.3 m 31.39 311.3 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 31.39 313.01 Tm (b)Tj ET [] 0 d 0.879 w 31.39 311.3 m 37.4 311.3 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 37.4 313.01 Tm (le)Tj ET [] 0 d 0.879 w 37.4 311.3 m 45.61 311.3 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 45.61 313.01 Tm (?)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0 RG 45.61 311.3 m 51.63 311.3 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 340.68 Tm (In network medical and hospital)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 326.91 Tm (services are not subject to a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 313.14 Tm (deductible.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 347.56 Tm (This)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 314.73 347.56 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 314.73 345.85 m 333.33 345.85 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 333.33 347.56 Tm ( covers some items and services even if you haven’t yet met the)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 615.06 347.56 Tm (deductible)Tj ET [] 0 d 0.879 w 615.06 345.85 m 659.93 345.85 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 659.93 347.56 Tm ( amount. But)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 333.79 Tm (a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 301.61 333.79 Tm (copayment)Tj ET [] 0 d 0.879 w 301.61 332.08 m 349.75 332.08 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 349.75 333.79 Tm ( or)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 363.97 333.79 Tm (coinsurance)Tj ET [] 0 d 0.879 w 363.97 332.08 m 417.03 332.08 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 417.03 333.79 Tm ( may apply. For example, this)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 548.31 333.79 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 548.31 332.08 m 566.92 332.08 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 566.92 333.79 Tm ( covers certain)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 636.38 333.79 Tm (preventive)Tj ET [] 0 d 0.879 w 636.38 332.08 m 684.53 332.08 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 320.02 Tm (services)Tj ET [] 0 d 0.879 w 293.4 318.31 m 329.49 318.31 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 329.49 320.02 Tm ( without)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 366.14 320.02 Tm (cost-sharing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 366.14 318.31 m 419.75 318.31 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 419.75 320.02 Tm ( and before you meet your)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 537.37 320.02 Tm (deductible)Tj ET [] 0 d 0.879 w 537.37 318.31 m 582.24 318.31 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 582.24 320.02 Tm (. See a list of covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 306.25 Tm (preventive services)Tj ET [] 0 d 0.879 w 293.4 304.54 m 377.63 304.54 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 377.63 306.25 Tm ( at https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 291.61 Tm (A)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 3.5 291.61 Tm (re)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 15.54 291.61 Tm (th)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 24.82 291.61 Tm (ere)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 42.33 291.61 Tm (oth)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 57.63 291.61 Tm (er)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 69.67 291.61 Tm (d)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 69.67 289.89 m 75.68 289.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 75.68 291.61 Tm (e)Tj ET [] 0 d 0.879 w 75.68 289.89 m 81.15 289.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 81.15 291.61 Tm (du)Tj ET [] 0 d 0.879 w 81.15 289.89 m 93.17 289.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 93.17 291.61 Tm (c)Tj ET [] 0 d 0.879 w 93.17 289.89 m 98.65 289.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 98.65 291.61 Tm (t)Tj ET [] 0 d 0.879 w 98.65 289.89 m 101.92 289.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 101.92 291.61 Tm (i)Tj ET [] 0 d 0.879 w 101.92 289.89 m 104.66 289.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 104.66 291.61 Tm (b)Tj ET [] 0 d 0.879 w 104.66 289.89 m 110.67 289.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 110.67 291.61 Tm (les)Tj ET [] 0 d 0.879 w 110.67 289.89 m 124.35 289.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 -3.6 277.83 Tm (fo)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 5.69 277.83 Tm (r)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 12.25 277.83 Tm (s)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 17.72 277.83 Tm (p)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 23.73 277.83 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 29.21 277.83 Tm (c)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 34.68 277.83 Tm (i)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 37.42 277.83 Tm (f)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 40.69 277.83 Tm (ic serv)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 71.88 277.83 Tm (i)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 74.62 277.83 Tm (c)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 80.09 277.83 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 85.56 277.83 Tm (s?)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 284.85 Tm (No)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 284.85 Tm (You don't have to meet)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 397.06 284.85 Tm (deductibles)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0 RG 397.06 283.14 m 446.85 283.14 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 446.85 284.85 Tm ( for specific services.)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 256.43 Tm (Wh)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 11.7 256.43 Tm (at)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 23.18 256.43 Tm (is)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 34.13 256.43 Tm (th)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 43.42 256.43 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 51.63 256.43 Tm (out-of-po)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 51.63 254.72 m 94.79 254.72 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 94.79 256.43 Tm (cket)Tj ET [] 0 d 0.879 w 94.79 254.72 m 114.48 254.72 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 242.66 Tm (limit)Tj ET [] 0 d 0.879 w -3.6 240.95 m 16.63 240.95 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 19.37 242.66 Tm (fo)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 28.66 242.66 Tm (r)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 35.22 242.66 Tm (th)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 44.51 242.66 Tm (is)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 55.45 242.66 Tm (p)Tj ET [] 0 d 0.879 w 55.45 240.95 m 61.46 240.95 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 61.46 242.66 Tm (la)Tj ET [] 0 d 0.879 w 61.46 240.95 m 69.67 240.95 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 69.67 242.66 Tm (n)Tj ET [] 0 d 0.879 w 69.67 240.95 m 75.68 240.95 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 75.68 242.66 Tm (?)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 263.44 Tm (For in network providers $6,600)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 249.68 Tm (Individual / $13,200 Family,)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 235.9 Tm (accumulates plan year.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 263.44 Tm (The)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 313.09 263.44 Tm (out-of-pocket limit)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0 RG 313.09 261.73 m 390.76 261.73 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 390.76 263.44 Tm ( is the most you could pay in a year for covered services. If you have other)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 249.68 Tm (family members in this)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 394.03 249.68 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 394.03 247.96 m 412.63 247.96 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 412.63 249.68 Tm (,)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 420.84 249.68 Tm (they have to meet their own)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 544.48 249.68 Tm (out-of-pocket limits)Tj ET [] 0 d 0.879 w 544.48 247.96 m 627.07 247.96 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 627.07 249.68 Tm ( until the overall)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 235.9 Tm (family)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 321.84 235.9 Tm (out-of-pocket limit)Tj ET [] 0 d 0.879 w 321.84 234.19 m 399.5 234.19 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 399.5 235.9 Tm ( has been met.)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 214.37 Tm (Wh)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 11.7 214.37 Tm (at)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 23.18 214.37 Tm (is)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 34.13 214.37 Tm (no)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 46.15 214.37 Tm (t)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 52.16 214.37 Tm (i)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 54.9 214.37 Tm (n)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 60.91 214.37 Tm (cl)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 69.12 214.37 Tm (ud)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 81.14 214.37 Tm (ed in)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 106.85 214.37 Tm (th)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 116.14 214.37 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 -3.6 200.6 Tm (out-of-)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG -3.6 198.89 m 27.54 198.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 27.54 200.6 Tm (p)Tj ET [] 0 d 0.879 w 27.54 198.89 m 33.55 198.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 33.55 200.6 Tm (o)Tj ET [] 0 d 0.879 w 33.55 198.89 m 39.56 198.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 39.56 200.6 Tm (cket)Tj ET [] 0 d 0.879 w 39.56 198.89 m 59.25 198.89 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 59.25 198.89 m 61.99 198.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 61.99 200.6 Tm (limi)Tj ET [] 0 d 0.879 w 61.99 198.89 m 78.95 198.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 78.95 200.6 Tm (t)Tj ET [] 0 d 0.879 w 78.95 198.89 m 82.22 198.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 82.22 200.6 Tm (?)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 221.39 Tm (Premiums, penalties, balanced-bill)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 207.62 Tm (charges, and health care this plan)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 193.85 Tm (doesn't cover.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 207.55 Tm (Even though you pay these expenses, they don’t count toward the)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 583.94 207.55 Tm (out–of–pocket limit)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0 RG 583.94 205.84 m 674.15 205.84 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 674.15 207.55 Tm (.)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 158.54 Tm (W)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 5.69 158.54 Tm (ill y)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 22.1 158.54 Tm (o)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 28.12 158.54 Tm (u)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 36.87 158.54 Tm (p)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 42.88 158.54 Tm (ay)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 56.56 158.54 Tm (l)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 59.29 158.54 Tm (e)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 64.77 158.54 Tm (ss)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 78.45 158.54 Tm (if)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 87.2 158.54 Tm (y)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 92.67 158.54 Tm (ou u)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 113.44 158.54 Tm (se)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 144.77 Tm (a)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 4.61 144.77 Tm (n)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 4.61 143.06 m 10.62 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 10.62 144.77 Tm (e)Tj ET [] 0 d 0.879 w 10.62 143.06 m 16.09 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 16.09 144.77 Tm (t)Tj ET [] 0 d 0.879 w 16.09 143.06 m 19.37 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 19.37 144.77 Tm (w)Tj ET [] 0 d 0.879 w 19.37 143.06 m 27.03 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 27.03 144.77 Tm (o)Tj ET [] 0 d 0.879 w 27.03 143.06 m 33.04 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 33.04 144.77 Tm (rk)Tj ET [] 0 d 0.879 w 33.04 143.06 m 42.34 143.06 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 42.34 143.06 m 45.07 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 45.07 144.77 Tm (p)Tj ET [] 0 d 0.879 w 45.07 143.06 m 51.09 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 51.09 144.77 Tm (r)Tj ET [] 0 d 0.879 w 51.09 143.06 m 54.91 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 54.91 144.77 Tm (o)Tj ET [] 0 d 0.879 w 54.91 143.06 m 60.92 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 60.92 144.77 Tm (vi)Tj ET [] 0 d 0.879 w 60.92 143.06 m 69.13 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 69.13 144.77 Tm (d)Tj ET [] 0 d 0.879 w 69.13 143.06 m 75.14 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 75.14 144.77 Tm (er)Tj ET [] 0 d 0.879 w 75.14 143.06 m 84.44 143.06 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 84.44 144.77 Tm (?)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 172.44 Tm (Yes. See www.EmblemHealth.com)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 158.67 Tm (or call 1-800-447-8255 for a list of)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 144.9 Tm (participating providers in the Prime)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 131.13 Tm (Network.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 179.33 Tm (This)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 314.73 179.33 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0 RG 314.73 177.62 m 333.33 177.62 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 333.33 179.33 Tm ( uses a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 367.8 179.33 Tm (provider network)Tj ET [] 0 d 0.879 w 367.8 177.62 m 440.54 177.62 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 440.54 179.33 Tm (. You will pay less if you use a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 574.57 179.33 Tm (provider)Tj ET [] 0 d 0.879 w 574.57 177.62 m 610.12 177.62 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 610.12 179.33 Tm ( in the)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 639.67 179.33 Tm (plan’s)Tj ET [] 0 d 0.879 w 639.67 177.62 m 665.38 177.62 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 668.11 179.33 Tm (network)Tj ET [] 0 d 0.879 w 668.11 177.62 m 702.57 177.62 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 702.57 179.33 Tm (.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 165.56 Tm (You will pay the most if you use an)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 447.67 165.56 Tm (out-of-network)Tj ET [] 0 d 0.879 w 447.67 163.85 m 510.57 163.85 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 513.3 165.56 Tm (provider)Tj ET [] 0 d 0.879 w 513.3 163.85 m 548.85 163.85 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 548.85 165.56 Tm (, and you might receive a bill from a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 151.79 Tm (provider)Tj ET [] 0 d 0.879 w 293.4 150.08 m 328.95 150.08 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 328.95 151.79 Tm ( for the difference between the)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 464.63 151.79 Tm (provider’s)Tj ET [] 0 d 0.879 w 464.63 150.08 m 507.29 150.08 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 507.29 151.79 Tm ( charge and what your)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 607.4 151.79 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 607.4 150.08 m 626.01 150.08 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 626.01 151.79 Tm ( pays $)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 655.54 151.79 Tm (balance)Tj ET [] 0 d 0.879 w 655.54 150.08 m 692.75 150.08 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 137.89 Tm (billing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 293.4 136.18 m 318.56 136.18 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 318.56 137.89 Tm ($.)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 327.31 137.89 Tm (Be aware, your)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 400.05 137.89 Tm (network provider)Tj ET [] 0 d 0.879 w 400.05 136.18 m 479.89 136.18 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 479.89 137.89 Tm ( might use)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 534.57 137.89 Tm (an)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 548.79 137.89 Tm (out-of-network provider)Tj ET [] 0 d 0.879 w 548.79 136.18 m 659.76 136.18 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 659.76 137.89 Tm ( for some)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 124.12 Tm (services $such as lab work$. Check with your)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 505.61 124.12 Tm (provider)Tj ET [] 0 d 0.879 w 505.61 122.41 m 544.98 122.41 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 544.98 124.12 Tm ( before you get services.)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 109.6 Tm (D)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 3.5 109.6 Tm (o y)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 17.72 109.6 Tm (o)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 23.73 109.6 Tm (u)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 32.48 109.6 Tm (n)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 38.49 109.6 Tm (eed a)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 66.4 109.6 Tm (re)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 66.4 107.89 m 75.69 107.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 75.69 109.6 Tm (f)Tj ET [] 0 d 0.879 w 75.69 107.89 m 78.97 107.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 78.97 109.6 Tm (er)Tj ET [] 0 d 0.879 w 78.97 107.89 m 88.27 107.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 88.27 109.6 Tm (r)Tj ET [] 0 d 0.879 w 88.27 107.89 m 92.1 107.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 92.1 109.6 Tm (al)Tj ET [] 0 d 0.879 w 92.1 107.89 m 100.3 107.89 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 103.04 109.6 Tm (to)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 -3.6 95.83 Tm (see)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 15.55 95.83 Tm (a)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 23.76 95.83 Tm (s)Tj ET [] 0 d 0.879 w 23.76 94.12 m 29.24 94.12 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 29.24 95.83 Tm (p)Tj ET [] 0 d 0.879 w 29.24 94.12 m 35.25 94.12 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 35.25 95.83 Tm (ec)Tj ET [] 0 d 0.879 w 35.25 94.12 m 46.19 94.12 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 46.19 95.83 Tm (i)Tj ET [] 0 d 0.879 w 46.19 94.12 m 48.93 94.12 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 48.93 95.83 Tm (alis)Tj ET [] 0 d 0.879 w 48.93 94.12 m 65.35 94.12 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 65.35 95.83 Tm (t)Tj ET [] 0 d 0.879 w 65.35 94.12 m 68.62 94.12 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 68.62 95.83 Tm (?)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 109.73 Tm (Yes, A referral is required to see a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127.8 95.96 Tm (specialty care provider $SCP$.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 109.73 Tm (This)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 314.73 109.73 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0 RG 314.73 108.02 m 333.33 108.02 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 333.33 109.73 Tm ( will pay some or all of the costs to see a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 512.76 109.73 Tm (specialist)Tj ET [] 0 d 0.879 w 512.76 108.02 m 553.24 108.02 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 553.24 109.73 Tm ( for covered services but only if you)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 293.4 95.96 Tm (have a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 325.68 95.96 Tm (referral)Tj ET [] 0 d 0.879 w 325.68 94.25 m 356.85 94.25 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 356.85 95.96 Tm ( before you see the)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 443.85 95.96 Tm (specialist)Tj ET [] 0 d 0.879 w 443.85 94.25 m 484.33 94.25 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 484.33 95.96 Tm (.)Tj ET 2 J [] 0 d 0.75 w 0.43922 0.68627 0.85098 RG 125.63 405.84 m 125.63 92.88 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 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/F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 398.39 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 398.39 Tm (-----None-----)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 117.95 376.37 Tm (Preventive)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 374.66 m 164.44 374.66 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 164.44 374.66 m 167.18 374.66 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 362.6 Tm (care)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 360.89 m 137.09 360.89 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 137.09 362.6 Tm (/)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 139.83 362.6 Tm (screening)Tj ET [] 0 d 0.879 w 139.83 360.89 m 182.5 360.89 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 182.5 362.6 Tm (/)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 348.83 Tm (immunization)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 362.6 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 362.6 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 383.26 Tm (Applies to most services in accordance with)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 369.49 Tm (USPSTF and HRSA including: Well Child)Tj ET /F3 12 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12 Tf BT 1 0 0 1 84.76 232.24 Tm (to)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 218.47 Tm (treat your illness)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 81.49 218.47 Tm (or)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 204.7 Tm (condition)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 191.06 Tm (More information)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 76.57 191.06 Tm (about)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 0 177.16 Tm (prescription)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 175.45 m 56.87 175.45 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 56.87 175.45 m 59.6 175.45 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 59.6 177.16 Tm (drug)Tj ET [] 0 d 0.879 w 59.6 175.45 m 81.46 175.45 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 163.39 Tm (coverage)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 161.68 m 45.95 161.68 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 45.95 163.39 Tm (is available)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 97.37 163.39 Tm (at)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 0 149.62 Tm (www.EmblemHealth.com)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 147.91 m 109.9 147.91 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 109.9 149.62 Tm (.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 254.08 Tm (Generic drugs $Tier 1$)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 267.85 Tm (Retail: $10 co-pay/30 day supply)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 254.08 Tm (Mail Order: $15 co-pay/90 day)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 240.31 Tm (supply)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 254.08 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 212.02 Tm (Tier 1, Tier 2 and Tier 3 drugs are covered.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 218.91 Tm (Preferred brand drugs)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 205.14 Tm ($Tier 2$)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 225.79 Tm (Retail: $20 co-pay/30 day supply)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 212.02 Tm (Mail Order: $30 co-pay/90 day)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 198.25 Tm (supply)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 212.02 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 176.85 Tm (Non-preferred brand)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 163.08 Tm (drugs $Tier 3$)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 183.73 Tm (Retail: $30 co-pay/30 day supply)Tj ET /F3 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will pay the least$)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 395.12 505.36 Tm (Out-of-Network Provider)Tj ET [] 0 d 0.879 w 395.12 503.65 m 509.38 503.65 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 398.39 491.59 Tm ($You will pay the most$)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 0 457.57 Tm (If you need immediate)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 443.8 Tm (medical attention)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 117.95 472.83 Tm (Emergency room)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 117.95 471.12 m 192.87 471.12 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 192.87 471.12 m 195.61 471.12 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 195.61 472.83 Tm (care)Tj ET [] 0 d 0.879 w 195.61 471.12 m 214.75 471.12 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 235.8 472.83 Tm ($100 co-pay)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 472.83 Tm ($100 co-pay)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 472.83 Tm (Applies to facility charge, waived if admitted.)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 117.95 457.7 Tm (Emergency)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 455.99 m 167.72 455.99 l S 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visit)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 352.85 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 366.62 Tm (Unlimited visits. For Substance Abuse care,)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 352.85 Tm (up to 20 visits per plan year may be used for)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 339.08 Tm (family counseling)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 310.79 Tm (Inpatient services)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 310.79 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 310.79 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 324.56 Tm (Preauthorization required. However,)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 310.79 Tm (Preauthorization is not required for emergency)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 297.02 Tm (admissions.)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 238.81 Tm (If you are pregnant)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 274.12 Tm (Office visits)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 274.12 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 274.12 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 281 Tm (Pre/Postnatal Care provided in accordance)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 267.23 Tm (with USPSTF and HRSA has No charge.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 252.71 Tm (Childbirth/delivery)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 238.94 Tm (professional services)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 245.83 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 245.83 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 245.83 Tm (Preauthorization required)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 217.54 Tm (Childbirth/delivery facility)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 203.77 Tm (services)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 210.65 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 210.65 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 224.42 Tm (Limited to 48 hours for natural delivery and 96)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 210.65 Tm (hours for caesarean delivery. Preauthorization)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 196.88 Tm (required)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 123.78 Tm (If you need help)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 110.01 Tm (recovering or have)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 96.24 Tm (other special health)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 82.47 Tm (needs)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 117.95 173.98 Tm (Home health)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 172.27 m 173.74 172.27 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 173.74 172.27 m 176.48 172.27 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 176.48 173.98 Tm (care)Tj ET [] 0 d 0.879 w 176.48 172.27 m 195.62 172.27 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 235.8 173.98 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 173.98 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 180.86 Tm (200 visits per plan year. Preauthorization)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 167.1 Tm (required.)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 117.95 145.69 Tm (Rehabilitation)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 143.98 m 177.57 143.98 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 177.57 143.98 m 180.31 143.98 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 180.31 145.69 Tm (services)Tj ET [] 0 d 0.879 w 180.31 143.98 m 216.4 143.98 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 235.8 152.57 Tm (Inpatient: No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 138.8 Tm (Outpatient: $25 co-pay visit)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 145.69 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 152.2 Tm (Inpatient: 60 days per plan year combined)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 138.43 Tm (therapies. Preauthorization required.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 124.66 Tm (Outpatient: 30 visits per plan year combined)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 110.89 Tm (therapies. Preauthorization required.)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 117.95 117.4 Tm (Habilitation)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 115.69 m 166.63 115.69 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 166.63 115.69 m 169.37 115.69 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 169.37 117.4 Tm (services)Tj ET [] 0 d 0.879 w 169.37 115.69 m 205.46 115.69 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 235.8 124.29 Tm (Inpatient: No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 110.52 Tm (Outpatient: $25 co-pay visit)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 117.4 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 117.95 89.11 Tm (Skilled nursing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 87.4 m 181.95 87.4 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 181.95 87.4 m 184.68 87.4 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 184.68 89.11 Tm (care)Tj ET [] 0 d 0.879 w 184.68 87.4 m 203.82 87.4 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 235.8 89.11 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 89.11 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 96 Tm (120 days per plan year. Preauthorization)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 82.23 Tm (required.)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 117.95 67.71 Tm (Durable medical)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 66 m 189.05 66 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 189.05 66 m 191.78 66 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 53.94 Tm (equipment)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 52.23 m 163.9 52.23 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 235.8 60.82 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 60.82 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 60.82 Tm (Preauthorization required)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 117.95 32.53 Tm (Hospice)Tj ET [] 0 d 0.879 w 117.95 30.82 m 153.5 30.82 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 153.5 30.82 m 156.24 30.82 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 156.24 32.53 Tm (services)Tj ET [] 0 d 0.879 w 156.24 30.82 m 192.33 30.82 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 235.8 32.53 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 32.53 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 39.42 Tm (210 days per lifetime. Preauthorization)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 25.65 Tm (required.)Tj ET 2 J [] 0 d 0.75 w 0.43922 0.68627 0.85098 RG 112.18 537.44 m 112.18 21.07 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 233.63 537.44 m 233.63 21.07 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 521.63 537.44 m 521.63 21.07 l S 0.001 w [] 0 d 0 J [] 0 d 2.25 w -6.15 485.63 m 729 485.63 l S 0.001 w [] 0 d 2 J [] 0 d 0.75 w 112.18 440.85 m 728.63 440.85 l S 0.001 w [] 0 d 0 J [] 0 d 2.25 w -6.15 424.35 m 729 424.35 l S 0.001 w [] 0 d 2 J [] 0 d 0.75 w 112.18 395.31 m 728.63 395.31 l S 0.001 w [] 0 d 0 J [] 0 d 2.25 w -6.15 378.81 m 729 378.81 l S 0.001 w [] 0 d 2 J [] 0 d 0.75 w 112.18 336 m 728.63 336 l S 0.001 w [] 0 d 0 J [] 0 d 2.25 w -6.15 293.19 m 729 293.19 l S 0.001 w [] 0 d 2 J [] 0 d 0.75 w 112.18 264.15 m 728.63 264.15 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 112.18 235.86 m 728.63 235.86 l S 0.001 w [] 0 d 0 J [] 0 d 2.25 w -6.15 193.05 m 729 193.05 l S 0.001 w [] 0 d 2 J [] 0 d 0.75 w 112.18 164.01 m 728.63 164.01 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 112.18 135.72 m 521.63 135.72 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 112.18 107.43 m 728.63 107.43 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 112.18 79.14 m 728.63 79.14 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w -5.78 537.44 m -5.78 21.07 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 386.63 516.92 m 386.63 21.07 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 728.63 537.44 m 728.63 21.07 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w -5.78 537.44 m 728.63 537.44 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 112.18 469.13 m 728.63 469.13 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 233.63 516.92 m 521.63 516.92 l S 0.001 w [] 0 d 0 J [] 0 d 2.25 w -6.15 21.82 m 729 21.82 l S 0.001 w [] 0 d 2 J [] 0 d 0.75 w 112.18 50.86 m 728.63 50.86 l S 0.001 w [] 0 d Q q Q Q endstream endobj 164 0 obj <>>>/MediaBox[0 0 792 612]/Parent 161 0 R/Contents[8 0 R 259 0 R 9 0 R]/Type/Page/Annots[231 0 R 232 0 R 233 0 R 234 0 R 235 0 R 236 0 R 237 0 R 238 0 R 239 0 R 240 0 R 241 0 R 242 0 R 243 0 R 244 0 R 245 0 R 246 0 R 247 0 R 248 0 R 249 0 R 250 0 R 251 0 R 252 0 R 253 0 R 254 0 R 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441.83 l S 0.001 w 0.93725 0.97647 1 RG 15 w 112.55 477.01 m 233.25 477.01 l S 0.001 w 15 w 234 477.01 m 386.25 477.01 l S 0.001 w 15 w 387 477.01 m 521.25 477.01 l S 0.001 w 15 w 522 477.01 m 728.25 477.01 l S 0.001 w 1 1 1 RG 41.31 w 112.55 448.11 m 233.25 448.11 l S 0.001 w 41.31 w 234 448.11 m 386.25 448.11 l S 0.001 w 41.31 w 387 448.11 m 521.25 448.11 l S 0.001 w 0.93725 0.97647 1 RG 27.54 w 112.55 412.93 m 233.25 412.93 l S 0.001 w 27.54 w 234 412.93 m 386.25 412.93 l S 0.001 w 27.54 w 387 412.93 m 521.25 412.93 l S 0.001 w 27.54 w 522 412.93 m 728.25 412.93 l S 0.001 w /F2 12 Tf 1 1 1 rg BT 1 0 0 1 0 514.12 Tm (Common)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 500.35 Tm (Medical Event)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 507.23 Tm (Services You May Need)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 335.03 522.88 Tm (What You Will Pay)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 527.4 514.12 Tm (*Limitations, Exceptions, & Other)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 527.4 500.35 Tm (Important Information)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 272.64 505.36 Tm (Network Provider)Tj ET [] 0 d 0.879 w 1 1 1 RG 272.64 503.65 m 354.11 503.65 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 257.45 491.59 Tm ($You will pay the least$)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 395.12 505.36 Tm (Out-of-Network Provider)Tj ET [] 0 d 0.879 w 395.12 503.65 m 509.38 503.65 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 398.39 491.59 Tm ($You will pay the most$)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 0 444.41 Tm (If your child needs)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 430.64 Tm (dental or eye care)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 472.83 Tm (Children’s eye exam)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 472.83 Tm (No charge)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 472.83 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 472.83 Tm (One refractive eye exam)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 443.93 Tm (Children’s glasses)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 457.7 Tm (Frames: $80 allowance; Standard)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 443.93 Tm (single, bifocal or trifocal lenses:)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 430.16 Tm ($35 co-pay)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 443.93 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 450.81 Tm (Available every 24 months through)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 437.04 Tm (participating EyeMed/ CPS providers)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 415.64 Tm (Children’s dental check-)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 117.95 401.87 Tm (up)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.8 408.75 Tm ($5 co-pay/visit)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 388.8 408.75 Tm (Not covered)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 523.8 408.75 Tm (Preventive Dental Care - One routine exam)Tj ET 2 J [] 0 d 0.75 w 0.43922 0.68627 0.85098 RG 112.18 537.44 m 112.18 397.29 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 233.63 537.44 m 233.63 397.29 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 521.63 537.44 m 521.63 397.29 l S 0.001 w [] 0 d 0 J [] 0 d 2.25 w -6.15 485.63 m 729 485.63 l S 0.001 w [] 0 d 2 J [] 0 d 0.75 w -5.78 537.44 m -5.78 397.29 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 386.63 516.92 m 386.63 397.29 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 728.63 537.44 m 728.63 397.29 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w -5.78 537.44 m 728.63 537.44 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 112.18 469.13 m 728.63 469.13 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 233.63 516.92 m 521.63 516.92 l S 0.001 w [] 0 d 0 J [] 0 d 2.25 w -6.15 398.04 m 729 398.04 l S 0.001 w [] 0 d 2 J [] 0 d 0.75 w 112.18 427.08 m 728.63 427.08 l S 0.001 w [] 0 d Q q Q Q endstream endobj 165 0 obj <>>>/MediaBox[0 0 792 612]/Parent 161 0 R/Contents[10 0 R 260 0 R 11 0 R]/Type/Page>> endobj 261 0 obj <>/Rect[104.37 518.42 125.16 532.19]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 262 0 obj <>/Rect[359.77 518.42 380 532.19]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 263 0 obj <>/Rect[636.43 518.42 721.23 532.19]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 264 0 obj <>/Rect[541.93 429.8 562.17 443.57]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 265 0 obj <>/Rect[407.41 350.44 479.06 364.21]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 266 0 obj <>/Rect[101.66 336.67 184.77 350.44]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 267 0 obj <>/Rect[36 322.9 290.34 336.67]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 268 0 obj <>/Rect[304.56 322.9 442.39 336.67]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 269 0 obj <>/Rect[220.92 309.13 351.65 322.9]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 270 0 obj <>/Rect[497.71 309.13 551.31 322.9]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 271 0 obj <>/Rect[576.47 309.13 668.88 322.9]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 272 0 obj <>/Rect[515.72 274.58 534.33 288.48]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 273 0 obj <>/Rect[607.65 274.58 630.61 288.48]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 274 0 obj <>/Rect[36 260.81 78.67 274.58]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 275 0 obj <>/Rect[92.89 260.81 122.44 274.58]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 276 0 obj <>/Rect[587.43 260.81 610.39 274.58]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 277 0 obj <>/Rect[642.12 260.81 660.72 274.58]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 278 0 obj <>/Rect[250.44 247.04 273.4 260.81]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 279 0 obj <>/Rect[278.87 247.04 308.42 260.81]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 280 0 obj <>/Rect[333.59 247.04 376.25 260.81]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 281 0 obj <>/Rect[477.46 247.04 496.07 260.81]/C[0 0 1]/Border[0 0 0]/Subtype/Link>> endobj 282 0 obj <>stream q BT 36 576 Td ET Q 0 J q 0 0 792 612 re W n q 1 0 0 1 36 7.2 cm /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 0 19.79 Tm (* For more information about limitations and exceptions, see the plan or policy document at)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 401.54 19.79 Tm (www.emblemhealth.com/sbc)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 536.08 19.79 Tm (.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 663.14 19.92 Tm (PHSTDC964)Tj ET /F2 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 694.29 6.02 Tm (5)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 699.77 6.02 Tm ( of)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 714.53 6.02 Tm (9)Tj ET Q q Q q 1 0 0 1 36 38.18 cm /F2 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 0 499.09 Tm (Excluded Services & Other Covered Services:)Tj ET 0.93725 0.97647 1 RG 0 J 17.77 w -5.4 487.12 m 728.38 487.12 l S 0.001 w /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 0 482.82 Tm (Services Your)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 68.37 482.82 Tm (Plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 68.37 481.11 m 89.16 481.11 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 89.16 482.82 Tm ( Generally Does NOT Cover $Check your policy or)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 323.77 482.82 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 323.77 481.11 m 344 481.11 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 344 482.82 Tm ( document for more information and a list of any other)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 600.43 482.82 Tm (excluded services)Tj ET [] 0 d 0.879 w 600.43 481.11 m 685.23 481.11 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 685.23 482.82 Tm (.$)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 18 459.54 Tm (• Acupuncture)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 18 445.77 Tm (• Cosmetic surgery)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 18 432 Tm (• Dental care)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 278.75 466.43 Tm (• Hearing aids)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 278.75 452.66 Tm (• Long-term care)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 279.1 438.89 Tm (• Most coverage provided outside the United States)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 279.1 425.12 Tm (• Non-emergency care when traveling outside the U.S.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 541.55 459.54 Tm (• Private-duty nursing)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 541.55 445.77 Tm (• Routine foot care)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 541.55 432 Tm (• Weight loss programs)Tj ET 2 J [] 0 d 0.75 w 0 0.39216 0.78431 RG -5.53 477.86 m 728.75 477.86 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w -5.65 496.26 m -5.65 421.91 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 728.75 496.13 m 728.75 422.04 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w -5.65 496.26 m 728.88 496.26 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w -5.53 422.04 m 728.75 422.04 l S 0.001 w [] 0 d 0.93725 0.97647 1 RG 0 J 17.77 w -5.4 398.51 m 728.38 398.51 l S 0.001 w /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 394.2 Tm (Other Covered Services $Limitations may apply to these services. This isn’t a complete list. Please see your)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 505.93 394.2 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 505.93 392.49 m 526.17 392.49 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 526.17 394.2 Tm ( document.$)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 18 377.81 Tm (• Bariatric surgery $Prior Approval required$)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 18 364.04 Tm (• Chiropractic care)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 278.75 370.92 Tm (• Infertility treatment $Prior Approval required$)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 541.55 370.92 Tm (• Routine eye care)Tj ET 2 J [] 0 d 0.75 w 0 0.39216 0.78431 RG -5.53 389.25 m 728.75 389.25 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w -5.65 407.64 m -5.65 360.83 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w 728.75 407.52 m 728.75 360.96 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w -5.65 407.64 m 728.88 407.64 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.75 w -5.53 360.96 m 728.75 360.96 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0.50196 0.7451 rg BT 1 0 0 1 0 328.74 Tm (Your Rights to Continue Coverage:)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 166.74 328.74 Tm (There are agencies that can help if you want to continue your coverage after it ends.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 538.77 328.74 Tm (The contact information for those)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 314.97 Tm (agencies is:)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 57.44 314.97 Tm (New York State Department of Financial Services at 1-800-342-3736 or)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 371.41 314.97 Tm (www.dfs.ny.gov/)Tj ET 0 J [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 371.41 313.26 m 443.06 313.26 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 443.06 314.97 Tm (, U.S. Department of Health and Human Services at 1-877-267-)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 301.2 Tm (2323 x1565 or)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 65.66 301.2 Tm (www.cciio.cms.gov)Tj ET [] 0 d 0.879 w 65.66 299.49 m 148.77 299.49 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 148.77 301.2 Tm (, U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-3272 or)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 0 287.43 Tm (www.dol.gov/ebsa/contactEBSA/consumerassistance.html)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 285.72 m 254.34 285.72 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 254.34 287.43 Tm ( or)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 268.56 287.43 Tm (www.dol.gov/ebsa/healthreform)Tj ET [] 0 d 0.879 w 268.56 285.72 m 406.39 285.72 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 406.39 287.43 Tm (.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 414.6 287.43 Tm (Other coverage options may be available to you, too, including buying)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 273.66 Tm (individual insurance coverage through the)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 184.92 273.66 Tm (Health Insurance Marketplace)Tj ET [] 0 d 0.879 w 184.92 271.95 m 315.65 271.95 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 315.65 273.66 Tm (.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 323.86 273.66 Tm (For more information about the)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 461.71 273.66 Tm (Marketplace)Tj ET [] 0 d 0.879 w 461.71 271.95 m 515.31 271.95 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 515.31 273.66 Tm (, visit)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 540.47 273.66 Tm (www.HealthCare.gov)Tj ET [] 0 d 0.879 w 540.47 271.95 m 632.88 271.95 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 632.88 273.66 Tm ( or call)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 259.89 Tm (1-800-318-2596.)Tj ET /F2 12 Tf 0 0.50196 0.7451 rg BT 1 0 0 1 0 239.1 Tm (Your Grievance and Appeals Rights:)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 173.35 239.1 Tm (There are agencies that can help if you have a complaint against your)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 479.73 239.1 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 479.73 237.4 m 498.33 237.4 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 498.33 239.1 Tm ( for a denial of a)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 571.65 239.1 Tm (claim)Tj ET [] 0 d 0.879 w 571.65 237.4 m 594.61 237.4 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0.19216 0.51765 0.60784 rg BT 1 0 0 1 594.61 239.1 Tm (.)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0.19216 0.51765 0.60784 RG 594.61 237.4 m 597.35 237.4 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 602.82 239.1 Tm (This complaint is called a)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 0 225.34 Tm (grievance)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 0 223.63 m 42.67 223.63 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 42.67 225.34 Tm ( or)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 56.89 225.34 Tm (appeal)Tj ET [] 0 d 0.879 w 56.89 223.63 m 86.44 223.63 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 86.44 225.34 Tm (.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 94.65 225.34 Tm (For more information about your right, look at the explanation of benefits you will receive for that medical)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 551.43 225.34 Tm (claim)Tj ET [] 0 d 0.879 w 551.43 223.63 m 574.39 223.63 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 574.39 225.34 Tm (.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 582.6 225.34 Tm (Your)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 606.12 225.34 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 606.12 223.63 m 624.72 223.63 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 0.19216 0.51765 0.60784 RG 624.72 223.63 m 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information about your rights, this notice, or)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 197.8 Tm (assistance, contact:)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 0 179.3 Tm (EmblemHealth)Tj ET [] 0 d 1.14 w 0 0 0 RG 0 177.42 m 77.99 177.42 l S 0.001 w [] 0 d /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 0 165.5 Tm (By Phone:)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 0 151.7 Tm (Please call the number on your ID card.)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 0 137.9 Tm (In writing:)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 0 124.1 Tm (EmblemHealth)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 0 110.3 Tm (Grievance and Appeals Department)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 0 96.5 Tm (P.O. Box 2801)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 0 82.7 Tm (New York, NY)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 79.65 82.7 Tm (10116-2807)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 0 68.9 Tm (Website:)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 48.65 68.9 Tm (www.emblemhealth.com)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 179.3 Tm (For All Coverage Types)Tj ET [] 0 d 1.14 w 329.9 177.42 m 452.21 177.42 l S 0.001 w [] 0 d /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 165.5 Tm (New York State Department of Financial Services)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 151.7 Tm (By Phone)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 378.91 151.7 Tm (: 1-800-342-3736)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 137.9 Tm (In writing)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 381.57 137.9 Tm (:)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 124.1 Tm (New York State Department of Financial Services)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 110.3 Tm (Consumer Assistance Unit)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 96.5 Tm (One Commerce Plaza)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 82.7 Tm (Albany, NY)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 394.56 82.7 Tm (12257)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 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(Website:)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 48.65 356.5 Tm (www.health.ny.gov)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 494.49 Tm (Consumer Assistance Program)Tj ET [] 0 d 1.14 w 0 0 0 RG 329.9 492.61 m 488.54 492.61 l S 0.001 w [] 0 d /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 480.69 Tm (New York State Consumer Assistance Program)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 466.89 Tm (By Phone:)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 382.9 466.89 Tm ( 1-888-614-5400)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 453.09 Tm (In writing:)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 439.29 Tm (Community Health Advocates)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 425.49 Tm (633 Third Avenue, 10)Tj ET /F4 7.2 Tf BT 1 0 0 1 435.88 429.09 Tm (th)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 441.48 425.49 Tm ( Floor)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 411.69 Tm (New York, NY 10017)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 397.89 Tm (Email:)Tj ET /F4 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 367.89 397.89 Tm (cha@cssny.org)Tj ET [] 0 d 0.586 w 0 0 1 RG 367.89 396.29 m 441.26 396.29 l S 0.001 w [] 0 d /F4 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 329.9 384.09 Tm (Website:)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 378.55 384.09 Tm (www.communityhealthadvocates.org)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 365.7 Tm (For Group Coverage)Tj ET [] 0 d 1.14 w 0 0 0 RG 329.9 363.82 m 437.21 363.82 l S 0.001 w [] 0 d /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 437.21 365.7 Tm (:)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 351.9 Tm (U.S. Department of Labor)Tj ET /F5 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 338.1 Tm (Employee Benefits Security Administration)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 552.22 338.1 Tm ( at 1-866-444-EBSA $3272$)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 329.9 324.3 Tm (Website:)Tj ET /F4 12 Tf BT 1 0 0 1 378.55 324.3 Tm (www.dol.gov/ebsa/healthreform)Tj ET 2 J [] 0 d 0.5 w 324.25 505.43 m 324.25 320.94 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w -5.65 505.43 m -5.65 320.94 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w 725.15 505.43 m 725.15 320.94 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w -5.65 505.43 m 725.15 505.43 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w -5.65 320.94 m 725.15 320.94 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0.43922 0.75294 rg BT 1 0 0 1 0 284.98 Tm (Does this plan provide Minimum Essential Coverage?)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 253.74 284.98 Tm (Yes)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 0 271.34 Tm (Minimum Essential Coverage)Tj ET 0 J [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 0 269.63 m 127.97 269.63 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 130.71 271.34 Tm (generally includes)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 212.22 271.34 Tm (plans)Tj ET [] 0 d 0.879 w 212.22 269.63 m 235.75 269.63 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 235.75 271.34 Tm (,)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 241.22 271.34 Tm (health insurance)Tj ET [] 0 d 0.879 w 241.22 269.63 m 313.44 269.63 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 313.44 271.34 Tm ( available through the)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 410.28 271.34 Tm (Marketplace)Tj ET [] 0 d 0.879 w 410.28 269.63 m 463.88 269.63 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 463.88 271.34 Tm ( or other individual market policies, Medicare, Medicaid,)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 257.57 Tm (CHIP, TRICARE, and certain other coverage. If you are eligible for certain types of)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 361.01 257.57 Tm (Minimum Essential Coverage)Tj ET [] 0 d 0.879 w 361.01 255.86 m 488.99 255.86 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 488.99 257.57 Tm (,)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 491.73 257.57 Tm ( you may not be eligible for the)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 628.5 257.57 Tm (premium tax credit)Tj ET [] 0 d 0.879 w 628.5 255.86 m 709.44 255.86 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 709.44 257.57 Tm (.)Tj ET /F2 12 Tf 0 0.43922 0.75294 rg BT 1 0 0 1 0 231.99 Tm (Does this plan meet the Minimum Value Standards?)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 244.98 231.99 Tm (Yes)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 218.35 Tm (If)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 8.21 218.35 Tm (your)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 30.09 218.35 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 30.09 216.64 m 48.69 216.64 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 48.69 216.64 m 51.43 216.64 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 51.43 218.35 Tm (doesn’t)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 85.9 218.35 Tm (meet)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 110.51 218.35 Tm (the)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 126.93 218.35 Tm (Minimum)Tj ET [] 0 d 0.879 w 126.93 216.64 m 166.84 216.64 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 166.84 216.64 m 169.58 216.64 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 169.58 218.35 Tm (Value)Tj ET [] 0 d 0.879 w 169.58 216.64 m 194.74 216.64 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 194.74 216.64 m 197.48 216.64 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 197.48 218.35 Tm (Standards)Tj ET [] 0 d 0.879 w 197.48 216.64 m 242.34 216.64 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 242.34 218.35 Tm (,)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 247.81 218.35 Tm (you)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 266.41 218.35 Tm (may)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 287.74 218.35 Tm (be)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 301.42 218.35 Tm (eligible)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 334.79 218.35 Tm (for)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 349.01 218.35 Tm (a)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 357.22 218.35 Tm (premium)Tj ET [] 0 d 0.879 w 357.22 216.64 m 395.5 216.64 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 395.5 216.64 m 398.23 216.64 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 398.23 218.35 Tm (tax)Tj ET [] 0 d 0.879 w 398.23 216.64 m 411.36 216.64 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 411.36 216.64 m 414.1 216.64 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 414.1 218.35 Tm (credit)Tj ET [] 0 d 0.879 w 414.1 216.64 m 438.16 216.64 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 438.16 216.64 m 440.9 216.64 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 440.9 218.35 Tm (to)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 451.85 218.35 Tm (help)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 473.19 218.35 Tm (you)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 491.79 218.35 Tm (pay)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 510.39 218.35 Tm (for)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 524.61 218.35 Tm (a)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 532.82 218.35 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 0.879 w 532.82 216.64 m 551.43 216.64 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.879 w 551.43 216.64 m 554.16 216.64 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 554.16 218.35 Tm (through)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 590.27 218.35 Tm (the)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 0.88235 rg BT 1 0 0 1 606.69 218.35 Tm (Marketplace)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0.88235 RG 606.69 216.64 m 660.29 216.64 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 660.29 218.35 Tm (.)Tj ET /F2 14 Tf 0 0.50196 0.7451 rg BT 1 0 0 1 0 195.7 Tm (Language Access Services:)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 0 174.74 Tm (Spanish $Español$: Para obtener asistencia en Español, llame al)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 283.37 174.74 Tm (1-800-624-2414)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 160.97 Tm (Tagalog $Tagalog$: Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 338.65 160.97 Tm (1-800-624-2414)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 142.19 Tm (Chinese $)Tj ET /F6 12 Tf BT 1 0 0 1 42.11 142.19 Tm (\n¥)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 66.11 142.19 Tm ($:)Tj ET /F6 12 Tf BT 1 0 0 1 74.86 142.19 Tm (d5-Ð\n¥"›é\r%9Ø)Tj ET /F7 12 Tf BT 1 0 0 1 194.86 142.19 Tm (^†5w4âbh ¹&†J)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 281.6 142.19 Tm (1-800-624-2414)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 127.88 Tm (Navajo $Dine$: Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne')Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 289 127.88 Tm (1-800-624-2414)Tj ET /F8 12 Tf 0.15686 0.41176 0.58431 rg BT 1 0 0 1 106.26 99.64 Tm (To see examples of how this)Tj ET /F8 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 242.44 99.64 Tm (plan)Tj ET [] 0 d 1.26 w 0 0 1 RG 242.44 97.74 m 262.67 97.74 l S 0.001 w [] 0 d /F8 12 Tf 0.15686 0.41176 0.58431 rg BT 1 0 0 1 262.67 99.64 Tm ( might cover costs for a sample medical situation, see the next section.)Tj ET 2 J [] 0 d 0.5 w 0 0 0 RG 4.25 111.12 m 4.25 96.85 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w 697.25 111.12 m 697.25 96.85 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w 4.25 111.12 m 697.25 111.12 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w 4.25 96.85 m 697.25 96.85 l S 0.001 w [] 0 d /F5 8.5 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 0 75.23 Tm (PRA Disclosure Statement:)Tj ET 0 J [] 0 d 0.809 w 0 73.89 m 99.14 73.89 l S 0.001 w [] 0 d /F4 8.5 Tf BT 1 0 0 1 101.27 75.23 Tm (According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid)Tj ET /F4 8.5 Tf BT 1 0 0 1 0 65.45 Tm (OMB control number for this information collection is)Tj ET /F5 8.5 Tf BT 1 0 0 1 187.91 65.45 Tm (0938-1146)Tj ET /F4 8.5 Tf BT 1 0 0 1 224.74 65.45 Tm (.)Tj ET /F4 8.5 Tf BT 1 0 0 1 226.87 65.45 Tm ( The time required to complete this information collection is estimated to average)Tj ET /F5 8.5 Tf BT 1 0 0 1 508.22 65.45 Tm (0.08)Tj ET /F4 8.5 Tf BT 1 0 0 1 523.1 65.45 Tm ( hours per response, including the time to review)Tj ET /F4 8.5 Tf BT 1 0 0 1 0 55.68 Tm (instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. 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Y)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 588.63 503.37 Tm (o)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 594.1 503.37 Tm (ur)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 605.59 503.37 Tm (ac)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 615.98 503.37 Tm (t)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 618.72 503.37 Tm (ual co)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 644.98 503.37 Tm (s)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 649.9 503.37 Tm (ts)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 660.3 503.37 Tm (wil)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 671.77 503.37 Tm (l be)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 99.65 489.6 Tm (d)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 105.12 489.6 Tm (i)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 107.31 489.6 Tm (ffe)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 118.25 489.6 Tm (r)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 121.53 489.6 Tm (e)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 127 489.6 Tm (n)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 132.47 489.6 Tm (t)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 137.95 489.6 Tm (d)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 143.42 489.6 Tm (ep)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 154.37 489.6 Tm (e)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 159.84 489.6 Tm (nd)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 170.78 489.6 Tm (i)Tj ET /F3 12 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477.13 474.12 m 482.6 474.12 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 482.6 475.83 Tm (l)Tj ET [] 0 d 0.879 w 482.6 474.12 m 484.79 474.12 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 484.79 475.83 Tm (an)Tj ET [] 0 d 0.879 w 484.79 474.12 m 495.73 474.12 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 495.73 475.83 Tm (.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 501.2 475.83 Tm (U)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 508.31 475.83 Tm (se)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 521.44 475.83 Tm (th)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 529.65 475.83 Tm (i)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 531.83 475.83 Tm (s)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 539.49 475.83 Tm (i)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 541.67 475.83 Tm (nfo)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 555.36 475.83 Tm (rm)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 566.83 475.83 Tm (at)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 575.04 475.83 Tm (i)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 577.22 475.83 Tm (o)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 582.7 475.83 Tm (n)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 590.91 475.83 Tm (to)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 601.85 475.83 Tm (c)Tj ET /F3 12 Tf BT 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12 Tf BT 1 0 0 1 224.93 462.06 Tm (ffe)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 235.88 462.06 Tm (r)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 239.15 462.06 Tm (e)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 244.62 462.06 Tm (n)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 250.1 462.06 Tm (t)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 255.57 462.06 Tm (h)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 261.04 462.06 Tm (ea)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 271.99 462.06 Tm (l)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 274.17 462.06 Tm (th)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 285.12 462.06 Tm (p)Tj ET [] 0 d 0.879 w 285.12 460.35 m 290.59 460.35 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 290.59 462.06 Tm (l)Tj ET [] 0 d 0.879 w 290.59 460.35 m 292.77 460.35 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 292.77 462.06 Tm (a)Tj ET [] 0 d 0.879 w 292.77 460.35 m 298.25 460.35 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 298.25 462.06 Tm (ns)Tj ET [] 0 d 0.879 w 298.25 460.35 m 308.64 460.35 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 308.64 462.06 Tm (.)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 314.11 462.06 Tm (P)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 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500.67 462.06 Tm (b)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 506.14 462.06 Tm (as)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 516.54 462.06 Tm (e)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 522.01 462.06 Tm (d)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 530.22 462.06 Tm (o)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 535.69 462.06 Tm (n)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 543.9 462.06 Tm (se)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 554.3 462.06 Tm (l)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 556.48 462.06 Tm (f)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 559.22 462.06 Tm (-)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 562.49 462.06 Tm (o)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 567.97 462.06 Tm (n)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 573.44 462.06 Tm (l)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 575.63 462.06 Tm (y cove)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 604.07 462.06 Tm (r)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 607.35 462.06 Tm (a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 612.82 462.06 Tm (g)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 618.29 462.06 Tm (e.)Tj ET 2 J [] 0 d 0.5 w 0.2 0.8 1 RG -5.65 520.81 m -5.65 453.1 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w 725.15 520.81 m 725.15 453.1 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w -5.65 520.81 m 725.15 520.81 l S 0.001 w [] 0 d [] 0 d 0.5 w -5.65 453.1 m 725.15 453.1 l S 0.001 w [] 0 d 0.02745 0.45882 0.65882 RG 0 J 49.6 w -5.4 421.15 m 229.5 421.15 l S 0.001 w 49.6 w 247.5 421.15 m 472.5 421.15 l S 0.001 w 49.6 w 495 421.15 m 725.4 421.15 l S 0.001 w /F2 14 Tf 1 1 1 rg BT 1 0 0 1 55.26 428.9 Tm (Peg is having a baby)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 15.23 414.83 Tm ($9 months of in-network pre-natal care and a)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 75.13 401.06 Tm (hospital delivery$)Tj ET /F2 14 Tf BT 1 0 0 1 273.86 429.9 Tm (Managing Joe’s type 2 diabetes)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 266.74 415.83 Tm ($a year of routine in-network care of a well-)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 315.96 402.06 Tm (controlled condition$)Tj ET /F2 14 Tf BT 1 0 0 1 550.86 429.9 Tm (Mia’s Simple Fracture)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 507.38 415.83 Tm ($in-network emergency room visit and follow up)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 598.99 402.06 Tm (care$)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 0 378.26 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 11.69 378.26 Tm (The)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 31.93 378.26 Tm (plan’s)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 31.93 376.55 m 63.1 376.55 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 63.1 378.26 Tm (overall)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 97.57 378.26 Tm (deductible)Tj ET [] 0 d 0.879 w 97.57 376.55 m 146.78 376.55 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 167.4 378.39 Tm ($0)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 252.9 378.26 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 264.6 378.26 Tm (The)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 284.83 378.26 Tm (plan’s)Tj ET [] 0 d 0.879 w 284.83 376.55 m 316.01 376.55 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 316.01 378.26 Tm (overall)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 350.47 378.26 Tm (deductible)Tj ET [] 0 d 0.879 w 350.47 376.55 m 399.68 376.55 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 419.4 378.39 Tm ($0)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 500.4 378.26 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 512.09 378.26 Tm (The)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 532.33 378.26 Tm (plan’s)Tj ET [] 0 d 0.879 w 532.33 376.55 m 563.51 376.55 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 563.51 378.26 Tm (overall)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 597.97 378.26 Tm (deductible)Tj ET [] 0 d 0.879 w 597.97 376.55 m 647.18 376.55 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 666.9 378.39 Tm ($0)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 0 364.46 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 11.69 364.46 Tm (Specialist)Tj ET [] 0 d 0.879 w 11.69 362.75 m 60.38 362.75 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 63.12 364.46 Tm ($)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 66.39 364.46 Tm (cost sharing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0 RG 66.39 362.75 m 124.9 362.75 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 124.9 364.46 Tm ($)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 167.4 364.59 Tm ($25)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 252.9 364.46 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 264.6 364.46 Tm (Specialist)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 264.6 362.75 m 313.28 362.75 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 316.02 364.46 Tm ($cost sharing$)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 419.4 364.59 Tm ($25)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 500.4 364.46 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 512.09 364.46 Tm (Specialist)Tj ET [] 0 d 0.879 w 512.09 362.75 m 560.78 362.75 l S 0.001 w [] 0 d /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 563.52 364.46 Tm ($cost sharing$)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 0 RG 563.52 362.75 m 628.58 362.75 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 666.9 364.59 Tm ($25)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 0 350.66 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 11.69 350.66 Tm (Hospital $facility$)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 93.71 350.66 Tm (cost sharing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 93.71 348.95 m 152.23 348.95 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 167.4 350.79 Tm ($0)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 252.9 350.66 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 264.6 350.66 Tm (Hospital $facility$)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 346.61 350.66 Tm (cost sharing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 346.61 348.95 m 405.13 348.95 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 419.4 350.79 Tm ($0)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 500.4 350.66 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 512.09 350.66 Tm (Hospital $facility$)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 594.11 350.66 Tm (cost sharing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 594.11 348.95 m 652.63 348.95 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 666.9 350.79 Tm ($75)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 0 336.86 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 11.69 336.86 Tm (Other)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 40.68 336.86 Tm (cost sharing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 40.68 335.15 m 99.19 335.15 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 167.4 336.99 Tm ($60)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 252.9 336.86 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 264.6 336.86 Tm (Other)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 293.58 336.86 Tm (cost sharing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 293.58 335.15 m 352.09 335.15 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 419.4 336.99 Tm ($55)Tj ET /F9 12 Tf 0.02745 0.45882 0.65882 rg BT 1 0 0 1 500.4 336.86 Tm („)Tj ET /F2 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 512.09 336.86 Tm (Other)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 541.08 336.86 Tm (cost sharing)Tj ET [] 0 d 0.879 w 541.08 335.15 m 599.59 335.15 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 666.9 336.99 Tm ($0)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 316.16 Tm (This EXAMPLE event includes services like:)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 0 302.52 Tm (Specialist)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 0 1 RG 0 300.81 m 42.12 300.81 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 42.12 302.52 Tm ( office visits $prenatal care$)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 288.75 Tm (Childbirth/Delivery Professional Services)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 274.98 Tm (Childbirth/Delivery Facility Services)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 156.4 274.98 Tm (Diagnostic)Tj ET [] 0 d 0.879 w 156.4 273.27 m 205.08 273.27 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 261.21 Tm (tests)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 259.5 m 20.79 259.5 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 20.79 261.21 Tm ( $ultrasounds and blood work$)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 153.16 261.21 Tm (Specialist)Tj ET [] 0 d 0.879 w 153.16 259.5 m 198.02 259.5 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 0 247.44 Tm (visit)Tj ET [] 0 d 0.879 w 0 245.73 m 16.95 245.73 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 16.95 247.44 Tm ( $anesthesia$)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 252.9 316.16 Tm (This EXAMPLE event includes services)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 252.9 302.39 Tm (like:)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 275.33 302.39 Tm (Primary care physician)Tj ET [] 0 d 0.879 w 275.33 300.68 m 374.86 300.68 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 374.86 302.39 Tm ( office visits)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 252.9 288.62 Tm ($including disease education$)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 252.9 274.85 Tm (Diagnostic tests)Tj ET [] 0 d 0.879 w 252.9 273.14 m 322.37 273.14 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 322.37 274.85 Tm ( $blood work$)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 252.9 261.08 Tm (Prescription drugs)Tj ET [] 0 d 0.879 w 252.9 259.37 m 332.21 259.37 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 252.9 247.32 Tm (Durable medical equipment)Tj ET [] 0 d 0.879 w 252.9 245.6 m 372.69 245.6 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 372.69 247.32 Tm ( $glucose meter$)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 500.4 316.16 Tm (This EXAMPLE event includes services like:)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 500.4 302.52 Tm (Emergency room care)Tj ET [] 0 d 0.879 w 500.4 300.81 m 597.2 300.81 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 597.2 302.52 Tm ( $including medical)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 500.4 288.75 Tm (supplies$)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 500.4 274.98 Tm (Diagnostic test)Tj ET [] 0 d 0.879 w 500.4 273.27 m 564.95 273.27 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 564.95 274.98 Tm ( $x-ray$)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 500.4 261.21 Tm (Durable medical equipment)Tj ET [] 0 d 0.879 w 500.4 259.5 m 620.19 259.5 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 620.19 261.21 Tm ( $crutches$)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 500.4 247.44 Tm (Rehabilitation services)Tj ET [] 0 d 0.879 w 500.4 245.73 m 598.85 245.73 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 598.85 247.44 Tm ( $physical therapy$)Tj ET 0.75294 0.9098 0.98431 RG 13.77 w -5.4 227.02 m 156.75 227.02 l S 0.001 w 13.77 w 158.25 227.02 m 229.5 227.02 l S 0.001 w 13.77 w 247.5 227.02 m 413.25 227.02 l S 0.001 w 13.77 w 414.75 227.02 m 472.5 227.02 l S 0.001 w 13.77 w 495 227.02 m 675.95 227.02 l S 0.001 w 13.77 w 677.45 227.02 m 725.4 227.02 l S 0.001 w 0.87059 0.91765 0.96471 RG 13.8 w -5.4 187.24 m 148.5 187.24 l S 0.001 w 13.8 w 148.5 187.24 m 229.5 187.24 l S 0.001 w 13.8 w 247.5 187.24 m 414 187.24 l S 0.001 w 13.8 w 414 187.24 m 472.5 187.24 l S 0.001 w 13.8 w 495 187.24 m 676.7 187.24 l S 0.001 w 13.8 w 676.7 187.24 m 725.4 187.24 l S 0.001 w 13.8 w -5.4 128.13 m 157.5 128.13 l S 0.001 w 13.8 w 157.5 128.13 m 229.5 128.13 l S 0.001 w 13.8 w 247.5 128.13 m 414 128.13 l S 0.001 w 13.8 w 414 128.13 m 472.5 128.13 l S 0.001 w 13.8 w 495 128.13 m 676.7 128.13 l S 0.001 w 13.8 w 676.7 128.13 m 725.4 128.13 l S 0.001 w 0.75294 0.9098 0.98431 RG 13.77 w -5.4 97.58 m 156.75 97.58 l S 0.001 w 13.77 w 158.25 97.58 m 229.5 97.58 l S 0.001 w 13.77 w 247.5 97.58 m 413.25 97.58 l S 0.001 w 13.77 w 414.75 97.58 m 472.5 97.58 l S 0.001 w 13.77 w 495 97.58 m 675.95 97.58 l S 0.001 w 13.77 w 677.45 97.58 m 725.4 97.58 l S 0.001 w /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 0 222.72 Tm (Total Example Cost)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 189.28 222.85 Tm ($12,700)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 252.9 222.72 Tm (Total Example Cost)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 437.75 222.85 Tm ($5,600)Tj ET /F2 12 Tf BT 1 0 0 1 500.4 222.72 Tm (Total Example Cost)Tj ET /F3 12 Tf BT 1 0 0 1 690.65 222.85 Tm ($2,800)Tj ET /F2 12 Tf BT 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(Deductibles)Tj ET [] 0 d 0.879 w 508.5 166.03 m 559.92 166.03 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 709.8 167.78 Tm ($0)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 9 153.51 Tm (Copayments)Tj ET [] 0 d 0.879 w 9 151.76 m 64.24 151.76 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 202.96 153.51 Tm ($540)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 261 153.51 Tm (Copayments)Tj ET [] 0 d 0.879 w 261 151.76 m 316.24 151.76 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 437.75 153.51 Tm ($1,390)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 508.5 153.51 Tm (Copayments)Tj ET [] 0 d 0.879 w 508.5 151.76 m 563.74 151.76 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 698.86 153.51 Tm ($275)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 9 139.24 Tm (Coinsurance)Tj ET [] 0 d 0.879 w 9 137.49 m 64.24 137.49 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 rg BT 1 0 0 1 213.9 139.24 Tm ($0)Tj ET /F3 12 Tf 0 0 1 rg BT 1 0 0 1 261 139.24 Tm (Coinsurance)Tj ET [] 0 d 0.879 w 261 137.49 m 316.24 137.49 l S 0.001 w [] 0 d /F3 12 Tf 0 0 0 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(l)-2 (t)-16 (h)-17 ( c)-14 (o)-4 (m)-11 (p)-16 (an)-4 (i)-16 (es)-11 (.)]TJ 0 Tc 0 Tw 34.368 0 Td ( )Tj 0.008 Tc -0.008 Tw 8.075 -1.153 Td (10)Tj 0 Tc 0 Tw (-9)Tj 1.842 0 Td (1)Tj -0.007 Tc 0.007 Tw 0.493 0 Td (27)Tj 0 Tc 0 Tw ( )Tj /C2_0 1 Tf 1.238 0 Td <0019>Tj /TT0 1 Tf -0.007 Tc 0.007 Tw 0.493 0 Td (/18)Tj ET q 44.365 65.164 534.253 628.949 re W n /CS0 CS 1 SCN 0.316 w q 1 0 0 1 63.0024 587.3943 cm 0 0 m 0 -2.243 l 0 -2.781 -0.018 -3.134 -0.054 -3.299 c -0.068 -3.508 -0.075 -3.676 -0.075 -3.806 c -0.075 -3.899 -0.043 -3.978 0.021 -4.043 c 0.122 -4.079 0.205 -4.097 0.27 -4.097 c 0.406 -4.097 0.475 -4.054 0.475 -3.967 c 0.475 -3.623 l 3.709 -3.623 l 3.709 -6.178 l 3.709 -6.365 3.701 -6.584 3.687 -6.836 c 3.673 -7.072 3.665 -7.27 3.665 -7.428 c 3.665 -7.543 3.755 -7.601 3.935 -7.601 c 4.157 -7.601 4.27 -7.482 4.27 -7.245 c 4.27 -7.166 4.262 -7.062 4.248 -6.932 c 4.233 -6.875 4.226 -6.767 4.226 -6.609 c 4.226 -3.623 l 8.28 -3.623 l 8.337 -3.623 8.366 -3.569 8.366 -3.461 c 8.366 -3.433 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